Dodelijk ongeluk door genegeerde medische waarschuwingen

Het negeren van herhaalde waarschuwingen en eerdere incidenten liet het conflict sluimeren zonder escalatie aan te pakken. Vroegtijdige interventie door omgeving of artsen had het risico kunnen indammen voordat het 'point of no return' werd gepasseerd (van latente naar manifeste escalatie).

De verdachte wilde blijven rijden vanwege haar behoefte aan mobiliteit en werk, terwijl haar omgeving vooral veiligheid voorop stelde. Door het bespreken van onderliggende belangen (zoals alternatieven voor vervoer) had er eerder een oplossing gevonden kunnen worden zonder escalatie.

In medische keuringen is integrale en eerlijke informatieverstrekking cruciaal voor een juiste risico-inschatting. De ondeugdelijke informatieverstrekking leidde tot een risicovolle situatie op de weg, die met correcte due diligence voorkomen was.

De keuringsarts moest afgaan op de informatie van de betrokkene. Door het ontbreken van externe verificatie van de mededelingen was er een informatieasymmetrie, die leidde tot verkeerde besluitvorming. Een kritischer toets en betere informatieuitwisseling tussen huisarts, specialist en CBR had het risico kunnen minimaliseren.

In deze zaak handelden instanties reactief op meldingen (RSP), maar zonder integratie van medische, sociale en juridische informatie (UIA). Een integrale aanpak met structurele communicatie tussen betrokkenen had meer preventie en minder risico op recidive en schade gebracht.

Herhaaldelijke incidenten en medische meldingen werden onvoldoende geaggregeerd tot een volledig risicobeeld. Grondige, proactieve dossiercontrole door het CBR en betrokkenheid van politie/arts bij terugval hadden moeten leiden tot strengere handhaving en zo het incident kunnen voorkomen.